人類的音聲是造物者巧妙的恩賜，每個人的嗓音有不同的特質，正如人人都有獨特的臉孔和身材。一般而言，男士的音聲多較低沈粗獷，女人則常是高亢婉約，我們可說嗓音是人的另一個面孔或甚至是重要的性徵。其次，藉由語言的溝通，我們得以進行日常工作和社交生活。而嗓音的抑揚頓挫， 也透露出我們內心的喜悅或憤怒、悲傷和哀愁。有時候，喉部也像一個精巧的樂器，可提供藝術或娛樂性的享受。美聲天后沙拉布萊曼的人間天籟或高音皇帝帕華洛帝的渾厚嗓音都來自人體這個小小的音箱。這些美妙的聲音深植在人們心中，若我們說喉嚨是人類最重要的功能器官之一，則一點也不為過。
天賴美聲怎麼來
我們的喉嚨構造獨特，主要由甲狀軟骨及其他重要軟骨構成骨架，男人的甲狀軟骨突因較女人凸出而被稱為喉結。這個骨架內外包覆著多條肌肉，精細的控制左右各一條聲帶的長短變化與聲帶向外打開和向內閉合的運動。兩條聲帶之間的空間叫聲門間隙或聲門，吸氣時聲帶之間的距離變大，也就是聲門開啟使空氣進入氣管。發聲時兩條聲帶則是互相靠攏，聲門變小至閉合，使肺部呼出的空氣衝過聲門推動聲帶而重覆產生震動，因此就可像吉他的弦一樣發出聲音(圖1)。如果聲帶上有病灶或彈性變差，就像吉他的弦震動出了問題而變音走調。此外，如果發音時聲帶運動使聲門間隙變小(閉合)的功能有異常，也會造成講話”漏氣”，音量變小、音質變差等症狀。
(圖1)正常聲門的開啟與閉合
(1) 吸氣時 — 聲帶外展，聲門開啟。
(2) 發聲時 — 聲帶內收，逐漸向正中線靠攏。
(3) 發聲時 — 聲帶內收，聲門即將閉合。
(4) 發聲時 — 聲帶內收，聲門完全閉合。
你"失聲"了嗎
臨床上會造成嗓音出問題的狀況很多，常見的如上呼吸道感染、胃酸逆流等可能使聲帶發炎、水腫或有肉芽增生。嗓音工作者像老師、歌手等，因長時間使用喉嚨，造成聲帶過度磨擦，會使聲帶黏膜上產生一些突起如結節和息肉。再者，也有先天性的原因或黏液阻滯而造成聲帶囊腫。此外，長期抽煙除了可能造成聲帶黏膜下水腫或聲帶黏膜角質化過度(白斑)而使聲音沙啞，嚴重者甚至有癌化(喉癌)的可能，不可不慎。如果控制聲帶運動的返喉神經受到腫瘤壓迫、手術或氣管插管等傷害，也可能會導致聲帶運動麻痺而讓發音產生前述”漏氣”的問題。
沙啞了怎麼辦?
如果您遇到了嗓音的問題，可以先做的是禁聲休息，儘量少講話也不要用力咳嗽或清喉嚨，更不要抽煙(或吸二手煙)和喝酒及食用刺激性的食物。但要適度的補充水份，並維持充份的睡眠，讓身體發揮修護的功能，或許就可以不藥而癒。然而，症狀發生後若超過兩個星期未見改善，便需尋求專業耳鼻喉科醫師的協助，看看倒嗓的病因是什麼。譬如本部門有特殊儀器叫”喉部閃頻攝影”，可以仔細觀察聲帶黏膜的慢動作波動，看看聲帶上是否有聲帶發炎、黏膜下水腫、肉芽增生、結節、息肉、白斑或腫瘤等凸起的病灶以及聲帶運動失常而造成聲門閉合不全等異常。一般而言，如果病情有可能自行恢復，醫師會給您一些消腫或抗發炎、抗胃酸逆流的藥物加上音聲復健來幫助你重拾美好的嗓音。但如果病況太嚴重或預期無法恢復，就可能需要手術來積極矯正喉部異常。音聲手術種類繁多，但最常見的有兩大類，也就是處理聲帶凸起病灶的”喉部顯微內視鏡手術”，及改善聲門閉合功能的”喉部整形手術”。
怎麼幫喉部"整形"阿?
喉部顯微內視鏡手術簡單而言就是以全身麻醉讓病人失去知覺，以類似鐵管的喉內視鏡插入病患口中直達喉部，並將喉頭撐開以利顯微鏡放大直視聲帶，因此醫師便可以用顯微器械將凸起的病灶切除，讓聲帶表面恢復平整(圖2)。
圖2 喉部顯微內視鏡手術
(1) 右側聲帶囊腫造成聲帶表面突起。
(2) 切開聲帶黏膜，分離囊腫與周圍組織。
(3) 移除囊腫，保留聲帶黏膜與韌帶。
(4) 貼回聲帶黏膜，聲帶表面突起消失。
喉部整形手術同樣的也可分為不同類型，但臨床上最常見的是改善單側聲帶麻痺所造成聲門閉合不全的”喉內注射整形術” (圖3)及”甲狀軟骨整形術第一型” (圖4)。
圖3喉內注射整形術 — 右側聲帶麻痺注射玻尿酸前後聲門閉合情形
(1) 術前吸氣時 — 右側聲帶無法外展且彎曲鬆弛。
(2) 術前發聲時 — 右側聲帶無法內收至中線，聲門出現縫隙(閉合不全)。
(3) 術後吸氣時 — 右側聲帶注射玻尿酸後較豐滿。
(4) 術後發聲時 — 右側豐滿的聲帶已足以閉合聲門。
圖4 甲狀軟骨整形術第一型 — 在甲狀軟骨造一窗口並填塞矽膠塊以推擠聲帶閉合聲門
手術的原理是什麼?
兩種術式的原理很簡單，就是在麻痺側的聲帶和喉部的甲狀軟骨骨架間填充一些物質，讓麻痺側的聲帶隆起，而能在發聲時和健側聲帶接觸以閉合聲門。“喉內注射整形術”是用注射的方式將填充物注入，而“甲狀軟骨整形術第一型”則是需要把甲狀軟骨開一個小窗戶，再把人工植入物置入。簡而言之，兩種手術類似隆鼻，但目標是為了“隆聲帶”，前一種手術類似施打玻尿酸隆鼻，手術雖較簡便，但效果可能為暫時性；後者則像矽膠植入法，手術耗時較長，但效果較持久，因此兩種術式各有優缺點及臨床的適用性。
現在有什麼樣的新選擇嗎?
“喉內注射整形術”的注射物質繁多，過去有鐵氟龍可使用，它不會被身體吸收，對許多末期食道癌或肺癌等病患，可以於局部麻醉下迅速矯正單側聲帶麻痺造成之聲啞及嗆食。然而長期而言，鐵氟龍注射引起的異物反應會造成聲帶肉芽腫，所以已經淘汰不用，廠商也不再供應了。目前台灣可取得的醫用填充物如美容使用的膠原蛋白、玻尿酸等，都會被身體吸收，但在不同人體內有不同的吸收速率，因此注射後一段時間，手術作用可能消失。不過幸運的是，某些病人在吸收過程中，健側聲帶也逐漸代償患側聲帶的功能，因此即使注射物被吸收了，嗓音仍維持正常。除了膠原蛋白、玻尿酸外，自體脂肪移植也是一項選擇。然而因需在腹部“抽脂”或“採脂”，腹部會有額外的小傷口，手術時間也相對拉長。以上各種填充物一般都藉由“經口”或“經皮膚由內視鏡導引”等方式注射，本部門獨家發展“經皮膚由肌電圖針導引玻尿酸注射法”，可在不需任何麻醉、不需以內視鏡或注射針伸入上消化呼吸道且病人舒適平躺的姿勢下，迅速的注射玻尿酸到聲帶肌中。同時又可以記錄聲帶肌的肌電生理功能以供判斷預後的參考，可說是結合檢查與治療於一體，堪稱音聲手術的一大突破。
然而以本部過往的經驗，“喉內注射整形術”對聲門閉合不全較輕微的患者有效，對閉合不全很嚴重的患者，往往需要“甲狀軟骨整形術第一型”來補救。“甲狀軟骨整形術第一型”是永久性的手術方式，病人需平躺並在意識清醒狀態下在頸部皮膚做約5公分的切口，之後在甲狀軟骨切開一個小窗口，以植入物如矽膠塊或Gortex填塞植入。Gortex較矽膠柔軟且生體可近性佳，是新一代的植入物，然而價錢較貴，需自費購買。因為植入物不被吸收，在填塞入喉部後，醫生會請病患發聲，反覆測試不同植入體積的效果，並聆聽病人嗓音的改變來決定植入物的大小。所以術中醫師就像鋼琴的調音師，而病人也需密切合作才能手術成功。一般而言，植入物在以縫線固定後，除非因意外脫落，否則手術效果理論上應該是永久性的。
儘管音聲手術和一般的整形美容手術很類似，所以又有人將其稱為“音聲美容”。不過需注意的是，一般美容手術改變的只是身體靜態的外形，而音聲手術改變聲帶外形的同時，也可能改變聲帶振動的物理特性，所以變數較多。醫生能做的是將病態的嗓音儘量矯治到正常，病患不應有把一般正常的嗓音“美容”到“黃鶯出谷”的不合理期待。
總而言之，隨著醫學進展，音聲手術已經有長足的進步，病患的生活品質也大大提升。然而，我們千萬不要忘了“預防重於治療”，任何手術都有風險和失敗的機會，病患只有和醫師充分溝通並合作，才能找回美好的嗓音。
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